去年開始，基層醫療衛生機構將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費。記者在青海采訪了解到，農牧民只需掏一元錢的一般診治費，其余大部分由新農合報銷。對于大部分西部地區，底子薄、欠賬多，藥品又沒有加成收入，這種情況下，實行一般診療費，能持續嗎？

    一問：

    農牧民看病少掏錢了嗎？

    在青海海南藏族自治州貴德縣尕讓鄉蓆芨灘衛生室，患感冒的毛生財正在輸液，他告訴記者，看病花了15元，報銷后自己花的錢也就是兩元。

    按照去年青海新頒布的新農合補償辦法，村衛生室的次均費用不超過30元。其中，原來的掛號費、診查費、注射費、藥事服務成本等合并為一般診療費，城鄉居民醫保支付7元，個人只承擔1元，其余費用報銷達80%以上。

    青海政府辦基層醫療衛生機構全部實行了基本藥物制度，已延伸到4243個行政村衛生室，藥品實行零差率銷售，累計減輕群眾醫藥費用負擔7.3億元。但是一般小病的一般診療費由新農合報銷了，那么大病住院會不會變相收費，彌補損失？

    一面寫著“國家政策好，農民得實惠”的錦旗，醒目地掛在西寧市湟中縣上五莊鄉衛生院樓梯間，落款是“患者馬興”。73歲的合爾蓋村村民馬興，患有肺心病，是衛生院的“常客”。“以前每次住院只報70%，自己花200多元。今年可以報銷90%，自己只花不到80元。醫生護士還給我倒開水，我覺得太好了，所以給衛生院送了錦旗。”馬興說。

    馬興的主治醫生史得全告訴記者，肺心病是青海省的常見多發病，患者一般每年都要幾次住院治療，醫藥費用負擔沉重。

    從去年開始，青海省將新農合和城鎮居民醫保的人均籌資標準提高到人均300元。肺心病等22種慢性病納入報銷范圍，在鄉鎮衛生院住院報銷比例達到90%，門診也能報50%。

    青海省發改委副主任劉少軍介紹，基層醫療機構門診、住院次均費用分別下降了24.7%和22.7%。個人衛生支出比例由45%下降到30%，低于全國平均水平。

    二問：

    村衛生室條件改善了嗎？

    青海地廣人稀，農牧民看一次病交通成本比較高，形成獨特的“看病難、看病貴、看病遠”現象。此外，“全省醫療資產總量只有89億元，底子薄、欠賬多、基礎差，人才緊缺。”青海省副省長、省醫改辦主任馬順清說。

    將藥品加成取消了，少了一塊收入。基層醫療衛生機構另一項可觀的注射費、藥事費等雜費收入，也變成一般診療費。沒有了業務補償的收入，如何改變落后的設施設備，提高醫療服務的公平性、可及性？

    國務院醫改辦公室公布了一組數據：截至2010年，中央投資430億元，支持了2233所縣級醫院、6200多所中心鄉鎮衛生院、2.2萬多所村衛生室的建設，投入130多億元用于縣鄉村三級醫療衛生機構的設備購置，建設范圍和資金投入規模之大前所未有，在投入方向上重點向中西部地區和邊遠地區的農村傾斜。

    中央鼎力支持，青海也沒有松懈。醫改開始后，全省改造建設了40個縣級醫院、94個鄉衛生院、19個社區衛生服務中心、901個村衛生室。青南地區285個村衛生室“空白”問題得到一次性解決。

    記者在青海走訪了西寧市、湟中縣、貴德縣的幾所村衛生室，發現重新建設后的村衛生室已成為村里最漂亮的房子。衛生室“四室”（保健室、診查室、治療室、藥房）分開，“小十件”常規設備齊備，健康檔案、健康教育宣傳材料齊全。

    一大早，坐了10分鐘公交車，李秀林來到西寧市城北區大堡子村衛生室看氣管炎。“這邊條件很好，我們全家都在這里看病，有時也給村醫打電話，他們上門看病。”去年，村醫安生豪上門6次給李秀林和老伴看哮喘。

    2009年青海省第四次衛生服務調查結果顯示，八成以上的農牧民首診到村衛生室，1/3的農牧民到鄉鎮衛生院住院。據青海省衛生廳副廳長王曉勤介紹，省里為鄉鎮衛生院采購的設備3月底將配上，到時在鄉、村看病的農牧民會更多。

    三問：

    醫生收入水平降低了嗎？

    基層醫療機構留人難，職稱晉升、住房待遇等不如城市大醫院，西部地區的基層更難。沒有藥費、雜費，靠西部地區微薄的財政收入，能否維持基層醫務人員的收入水平，同時創造條件把更多醫生留在基層？

    青海的辦法是財政全力保醫改大民生，并通過城鄉醫保、公共衛生服務專項補助、財政等各種渠道補償、獎勵人才。“3年來，全省醫改投入達到150億元。僅2011年，中央和省級財政共安排各類醫改資金29.4億元，占總額的1/9。”馬順清說。

    蓆芨灘衛生室村醫牛鳳英，原來是半個村醫，只負責打疫苗，平時還干著農活。“干了20多年，以為就這樣了，沒想到國家開始重視村醫，去年年收入達到2萬多元，其中光政府補貼就有1萬多元。我趕上了當村醫最好的時候。”牛鳳英說，政府還給她上了新農保。

    楊文光是河東鄉衛生院送出去培養的全科醫生，收入比以前每個月多了400多元，還有了編制。該衛生院院長張俊介紹，衛生院還有職工周轉房，兩室一廳，解決了醫生的住房難題。

    為了讓基層留住人才，青海省一方面提高鄉鎮衛生院醫生水平，開展全科醫生轉崗培訓、鄉村醫生培訓等。另一方面，在職稱評審方面，淡化外語和論文要求，突出臨床能力考核指標；率先在全國開展鄉鎮衛生院職工生活周轉房建設試點；村醫補助達到年人均15000元左右。據測算，全省基層醫務人員平均月工資增加300—500元。

    華中科技大學同濟醫學院教授姚嵐是參與醫改中期評估的專家之一。她認為，對于西部地區來說，在改革中，醫療衛生服務的可及性是關鍵。三年醫改中，中央財政大力支持西部地區的改革，醫療服務的可及性、便利性改善。但是有兩個問題仍待解決：

    一個是運行機制問題。應盡快落實地方配套補償資金，破除以藥補醫機制。否則提高的新農合、城鎮居民醫保補助水平，實施效果大打折扣。最終醫藥費用的上漲速度高于報銷水平的提高幅度；

    一個是軟件建設的問題。隨著城鎮化的加快，人們已經不可能一輩子留在基層，因此，要把鄉鎮衛生院、村衛生室建起來，培養本鄉本土的人才。同時，應該制定吸引人才去基層提供服務的政策，以流動服務的形式，滿足人們的基本需求。